Dr. Arístides Arellano – Melasma
Hiperpigmentación – Melasma
Histológicamente se puede clasificar en epidérmico, dérmico y mixto. Mediante la luz de Wood se identifica la híper pigmentación a tratar, la frecuencia en el tipo epidérmico es de 70%; el dérmico se presenta entre 10 a 15% de las personas; la incidencia en el mixto es de entre 15 a 20%; así como inaparente, la cual se encuentra en personas con pieles tipo V o VI.
Aunque afecta a personas de ambos sexos, es más frecuente en mujeres de entre 30 y 40 años, pudiendo aparecer antes o después. No predomina en una sola raza en particular, sin embargo existe una alta incidencia en la población de origen latinoamericano o entre quienes habitan en climas tropicales.
La información disponible sugiere que los trastornos de la pigmentación como melasma y la híper pigmentación post inflamatoria sí ocurren con mayor frecuencia en México, donde existe un predominio de fototipos III y IV , los cuales están estrechamente relacionados con dicha enfermedad.
Los trastornos híper pigmentarios se relacionan con la exposición solar y todas las fuentes de luz que emiten luz ultravioleta como computadoras, luz blanca entre otras, el embarazo, el uso de hormonales y cosméticos. No obstante, pueden ser provocados por otros factores como el genético, el consumo de drogas fototóxicas y anticonvulsivantes. Aparece aproximadamente en 75% de las gestantes, pero no en todos los embarazos de una misma mujer.
En nuestro país se ha observado que hasta 50% de las mujeres mexicanas embarazadas, tienen melasma. Cabe mencionar que las personas que viven en ciudades altas como Puebla, México tienden a mancharse con mayor facilidad y la pigmentación es mas difícil de controlar, debido a que el rayo solar es más intenso y directo que en ciudades a nivel del mar.
En un estudio latinoamericano publicado en el 2009 por Cestari Tania y colaboradores, por parte de la Academia Latinoamericana de Trastornos Pigmentarios, se encontró que el melasma representó entre 4 a 10% de las nuevas consultas dermatológicas.
Por su parte, en el trabajo The prevalence of melasma and its association with quality of life adult male migrante latino workers, presentado por Pichardo R y colaboradores, se reportó que la prevalencia de la enfermedad en el varón latino es de 13.5% y de 1.5 a 33.3% en las mujeres.
De ahí, que el melasma sea una de las principales causas que motivan la visita dermatológica y es la más común de todas las híper pigmentaciones faciales.
En general, la híper pigmentación de la piel es considerada como un defecto que influye en el aspecto estético de la persona que la presenta. Su intensidad es variable, a veces imperceptible, ligera, o en algunos casos muy grave, situación que por lo general trae consigo graves problemas psicológicos.
Dicha percepción se detectó en el estudio Melasma and its impact on health-relatd quality of life in Hispanic Women, mediante el cual Manjiri D.Pawaskar demostró que el melasma tiene un impacto psicológico y emocional importante en las personas que lo padecen, ya que afecta la vida social, el bienestar, la salud física en la mujer; y en general ejerce una seria afectación de la calidad de vida. Se encontró que la población latina, incluyendo a los mexicanos, percibe al melasma como un padecimiento “que desfigura” y afecta su apariencia.
Causa de la mancha (Melanogénesis)
La pigmentación cutánea es el resultado de la producción y distribución de la melanina, un pigmento sintetizado en los melanosomas de los melanocitos epidérmicos. Se llama melanogénesis al proceso de biosíntesis de la melanina que comprende una compleja serie de reacciones oxidativas catalizadas principalmente por la enzima tirosinasa y que finaliza en la síntesis de dos tipos de melaninas: eumelaninas ( proporcionan las coloraciones oscuras) y feomelaninas ( responsables de las coloraciones claras ); ambas derivadas de 3,4-dihidroxi-fenilanina ( DOPA).
El aminoácido precursor de la melanina L-Tirosina se oxida en forma sucesiva a L-DOPA y dopaquinona por la enzima tirosinasa. La híper pigmentación se deriva de un incremento en la cantidad de la melanina o en la actividad de enzimas melanogenéticas como la enzima tirosinasa.
La tirosinasa es la enzima clave involucrada en la síntesis de melanina, la cual se activa en los melanocitos por la estimulación de radicales libres.
La enzima tirosinasa fija la velocidad con la que se efectúa la melanogénesis y cataliza la conversión de L-tirosina a dopaquinona, proceso fundamental para la síntesis de eumelanina y feomelanina.
Tratamientos, una necesidad aún no satisfecha
Hay quienes todavía consideran al tratamiento del melasma como complicado y desalentador; pues involucra tanto el uso de despigmentantes como de un protector solar de amplio espectro, los cuales a través del tiempo pueden brindar resultados variables y el riesgo de recaída.
A la fecha existen diversos agentes despigmentantes más no todos son inocuos, ya que alguno de ellos son irritantes y por lo tanto susceptibles de provocar híper pigmentaciones post inflamatorias: incluso otros pueden ocasionar el proceso contrario, desarrollando hipo pigmentaciones.
Por excelencia la sustancia de mayor uso en el campo dermatológico es la hidroquinona, la cual se caracteriza por inhibir la enzima tirosinasa, así como impedir la conversión de DOPA en melanina.
Entre los despigmentantes disponibles se encuentra la tretinoina, un ácido retinoico que reduce la pigmentación por acción queratolítica y que con frecuencia se asocia con otros agentes despigmentantes concretamente a la hidroquinona como es el caso de la fórmula de Kligman –Willis.
Asimismo, el ácido azeláico es un inhibidor de la enzima tirosinasa, además de contar con cierta actividad antimicrobiana.
El ácido kójico es un metabolito fúngico producido por las especies de Aspergillus y Penicillium con capacidad para inhibir la actividad de la enzima tirosina. También puede utilizarse en combinación con otras moléculas para potenciar su acción, por ejemplo con betametasona y ácido retinoico al 0.025% ha demostrado una adecuada acción despigmentante.
El ácido ascórbico inhibe la producción de melanina por reducción de la O-quinona. El ácido fítico es quelante del cobre y del hierro, el cual puede usarse en pieles sensibles. Las proteínas se soya inhiben parcialmente la formación de pigmentación en la piel, además de favorecer efectos antioxidantes, humectantes y antiinflamatorios.
Ante la diversidad de alternativas disponibles y en el afán de ofrecer terapias más seguras, actualmente se ha optado por la búsqueda de nuevas formulaciones producto de la combinación de diferentes elementos que han demostrado su efecto despigmentante.
Es de resaltar que dentro de los tratamientos despigmentantes también existen fuentes de luz como el láser fraccionado o el láser completo, la luz intensa pulsada, la microdermoabrasión y los peelings químicos que han sido ampliamente utilizados en el tratamiento del melasma con excelente resultados.
Pregunte a su medico si en su caso estas alternativas son adecuadas ya que los resultados son mas rápidos, efectivos y de mayor duración.
Debido a que las causas del melasma son multifactoriales es difícil de pensar que con un solo tratamiento se van a desaparecer por completo las manchas. En muchas ocasiones existe la necesidad de probar diversos agentes para lograr el resultado buscado. Pero sobre todo el cambio de estilo de vida por parte del paciente y la constancia en el tratamiento es lo que hace que el resultado final sea exitoso.
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