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Revocación

SOLICITUD DE REVOCACIÓN
CLÍNICA DERMATOLÓGICA Y CIRUGÍA ESTÉTICA DE PUEBLA S.A. DE C.V.
FORMATO ÚNICO DE SOLICITUD PARA REVOCAR EL CONSENTIMIENTO

DESCARGAR SOLICITUD DE REVOCACIÓN VERSIÓN IMPRIMIBLE: AQUI

MARÍA DEL PILAR MONTALVO DE ITA
DIRECTORA DEL DEPARTAMENTO DE DATOS PERSONALES
PRESENTE

1.- NOMBRE COMPLETO DEL SOLICITANTE:_______________________________________.

2.- POR FAVOR, INDIQUE EN QUE CARÁCTER COMPARECE TACHANDO EN EL ÁREA CORRESPONDIENTE:

2.1.- TITULAR DE DATOS PERSONALES [__]

2.2.- REPRESENTANTE LEGAL DEL TITULAR DE DATOS PERSONALES [__] (pase al punto 6.1 y regrese para seguir llenando):

3.- MEDIO PARA RECIBIR NOTIFICACIONES:

3.1.- EN CASO DE QUE USTED DESEE SEÑALAR UN CORREO ELECTRÓNICO, POR FAVOR SIRVASE ANOTARLO: ____________________________________________.

3.2.- SI DESEA SER NOTIFICADO DE CUALQUIER REQUERIMIENTO O RESPUESTA VÍA TELEFONICA, SIRVASE SEÑALAR UN TELEFONO: _______________.

4.- IDENTIFICACIÓN OFICIAL:

4.1.- DE SER PRESENCIAL LA SOLICITUD, SOLO DEBERÁ LLENARSE POR QUIEN LA RECIBE:

4.1.1.- EL SOLICITANTE HA ENTREGADO LA IDENTIFICACIÓN OFICIAL ___________________________, DE LA QUE ACOMPAÑA UNA COPIA DEBIDAMENTE COTEJADA QUE ES AGREGADA A LA PRESENTE SOLICTUD.

4.2.- SI LA SOLICITUD ES PRESENTADA VIA CORREO ELECTRÓNICO, FAVOR DE ESPECIFICAR EN EL FORMATO DE ESCANEO QUE IDENTIFICACIÓN OFICIAL FUE ESCANEADA.

5.- MANIFESTACIÓN DE REVOCACIÓN AL CONSENTIMIENTO:

REDACTE, CON SUS PROPIAS PALABRAS, QUE HA DECIDIDO REVOCAR EL CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO DE SUS DATOS PERSONALES Y LAS RAZONES QUE JUSTIFICAN DICHA REVOCACIÓ

6.- APARTADOS ESPECIALES:

6.1.- PROVIENE DEL PUNTO 2.2: SI USTED AFIRMA SER EL REPRESENTANTE LEGAL DEL TITULAR DE DATOS PERSONALES, INDIQUE TACHANDO LA OPCIÓN CON LA QUE SE OSTENTA:

6.1.1.- PADRE O TUTOR: [__]

EN CASO DE SER EL PADRE O TUTOR, DEBERÁ ADJUNTAR UNA COPIA DEL ACTA DE NACIMIENTO O DOCUMENTO LEGALMENTE EXPEDIDO POR AUTORIDAD COMPETENTE QUE INDIQUE QUE ES EL TUTOR Y MOSTRAR EL ORIGINAL PARA COTEJO.

6.1.1.1.- SOLO PARA QUIEN RECIBE (NO APLICA PARA SOLICITUDES DE FORMA ELECTRÓNICA): EL SOLICITANTE ______ ADJUNTO LOS DOCUMENTOS REQUERIDO EN COPIA SIMPLE, QUE HE COTEJADO Y CONCUERDAN FIELMENTE CON SUS ORIGINALES.

6.1.2.- APODERADO DEL TITULAR: [__]

EN CASO DE SER EL APODERADO DEL TITULAR, DEBERÁ ADJUNTAR UNA COPIA PODER OTORGADO POR EL TITULAR ANTE FEDATARIO PÚBLICO (NOTARIO O CONSUL) PARA REALIZAR EL ACCESO A LA INFORMACIÓN, O CARTA PODER FIRMADA ANTE DOS TESTIGOS. EN TODOS LOS CASOS REQUERIMOS EL ORIGINAL Y UNA COPIA DE LA IDENTIFICACIÓN TANTO DEL TITULAR COMO DEL REPRESENTANTE.

6.1.2.1.- SOLO PARA QUIEN RECIBE (NO APLICA PARA SOLICITUDES DE FORMA ELECTRÓNICA): EL SOLICITANTE ______ ADJUNTO LOS DOCUMENTOS REQUERIDO EN COPIA SIMPLE, QUE HE COTEJADO Y CONCUERDAN FIELMENTE CON SUS ORIGINALES.

PARA SOLICITUDES EN FORMATO ELECTRÓNICO, DEBERÁN LLENAR EL FORMATO PARA ESCANEAR DOCUMENTOS.

LE SOLICITAMOS AMABLEMENTE NO LLENE PREVIAMENTE AQUELLOS APARTADOS DE USO EXCLUSIVO PARA QUIEN RECIBE, YA QUE DE HACERLO DEBERÁ LLENAR NUEVAMENTE EL PRESENTE FORMATO.

POR LO ANTERIORMENTE EXPUESTO, SOLICITO SE ME TENGA REVOCANDO MI CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO DE MIS DATOS PERSONALES.

ATENTAMENTE

______DE _____________________________DE 20_______

SELLO O FIRMA DE QUIEN RECIBE
(NO APLICA PARA SOLICITUDES ELECTRÓNICAS)

Tel. +52 (222) 243 6505
Tel. +52 (222) 243 7740
Tel. +52 (222) 266 91 68

info@laserpuebla.com

Clínica Dermatológica y Cirugía Estética de Puebla®
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