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    Estudio clínico Rejuvenecimiento Facial

    Estudio clínico de Cirugía de Rejuvenecimiento Facial y borrado de Arrugas con Láser DermaK realizado por el Dr. Arístides Arellano en la Clínica Dermatológica y Cirugía Estética de Puebla.
     
     

    RESUMEN

    Desde inicios del año 2000 hemos realizado en un total de 73 pacientes un procedimiento combinado de cirugía facial y borrado de arrugas con láser Derma k. Ambos procedimientos son realizados en el mismo procedimiento quirúrgico, con la finalidad de disminuir el tiempo de recuperación del paciente. Todos los cambios producidos por la exposición al sol, léntigos, hiperpigmentaciones, arrugas peri bucales y ritides perioculares son mejoradas con el láser Derma K. El procedimiento de cirugía facial es realizado con la técnica habitual descrita por muchos autores. Con La combinación de ambas técnicas se logra un mejor rejuvenecimiento facial con resultados muy satisfactorios con un solo tiempo de recuperación.

    ANTECEDENTES

    Desde 1997 realizamos la cirugía facial, la plicatura y/o colgajo del SMAS (sistema músculo aponeurótico) combinado con la abrasión. Sin embargo le tomaba al paciente de 6 a 8 semanas la recuperación de la textura y coloración de la piel con el láser de C02. (2, 3,4)  Necesitando de mayor tiempo de recuperación, con edema más prolongado y el eritema perduraba por varios meses en pieles 4 a 6 según la clasificación de Fitz Patrick. (Tabla 1) Por este motivo a partir del año 2000 cambiamos a la realización de la abrasión con la fuente Derma K. (que es un dispositivo que combina el láser de erbium: Yag con una longitud de onda de 2.94 micrones y el CO 2 cuya longitud de onda es de 10.6 micrones). Al mismo tiempo realizamos la blefaroplastia en el párpado superior y la técnica transconjuntival en el inferior con el láser de C02 en corte. (1, 5, 7,11

    OBJETIVO

    Demostrar que si es posible realizar la cirugía de rejuvenecimiento facial y la abrasión de piel con láser en el mismo tiempo quirúrgico.

    MATERIAL Y MÉTODO

    El procedimiento ha sido realizado en pacientes con pieles 1 a 5, con fotoenvejecimiento y ritidosis grados 3 y 4. Las edades de los pacientes oscilan de los 55 a los 70 años predominantemente del sexo femenino. (Tabla 2, 3) Fueron incluidas pieles gruesas, grasas, delgadas y secas tomando en cuenta como factor importante la laxitud y arrugas profundas en la piel.

    Una vez que el paciente ha sido anestesiado en forma endovenosa y anestesia local (técnica tumescente de Klein) iniciamos el procedimiento de levantamiento facial. Cuando se utiliza anestesia general empleamos tubos endotraqueales de cuerpo de cobre y así evitar riesgo de producir flama.  El procedimiento inicia con el corte PRE y post auricular de la piel con el Láser de C02 a 6 watts. Decolando la piel con tijera desde el arco zigomático hacia el surco nasogeniano y el cuello. Al finalizar la hemostasia realizamos la plicatura del SMAS con nylon 3-0 y en los casos donde hemos optado por el colgajo músculo aponeurótico realizamos la reseccion y fijación pertinentes con nylon 4-0. El exceso de piel es removido, en la región pilosa empleamos grapas y en la zona pre y post auricular colocamos el pegamento.

    Finalizados los dos lados de la cara, la blefaroplastia es llevada a cabo con la remoción de la piel y grasa del párpado superior con el láser de C02 a 6 watts de energía en el modo de corte, de esta forma el procedimiento no sangra. En el párpado inferior empleamos la vía transconjuntival con la misma energía del láser, sin sangrado y permitiendo retirar las bolsas de grasa en forma simple. No retiramos piel y no existe necesidad de colocar puntos. Es importante mencionar que en todos los pacientes empleamos protectores intraoculares especiales para láser. Con el procedimiento transconjuntival las arrugas y laxitud de la piel son corregidas con la evaporación producida por el láser de CO 2 y/o Erbium mejorando los signos de vejez.

    Sin embargo en las zonas de las mejillas donde se ha realizado el procedimiento de despegamiento de la piel es importante solo emplear láser de C02 a 4 o 5 watts en una sola pasada. La abrasión normalmente la aplicamos al mismo tiempo de la cirugía facial y la cantidad de energía  depositada en la piel puede aumentar o disminuir dependiendo de la patología y zona a tratar, llámense cicatrices de acne, arrugas labiales y foto daño. Obviamente también es importante tomar en cuenta el color de la piel pero sobretodo el grosor de la misma.

    Cuando efectuamos mas de una pasada nos gusta dejar la piel quemada por el láser realizando sobre esta la segunda o tercera pasadas, ya que hemos observado que el eritema es menor y la recuperación más rápida. (La aplicación del láser sin retirar la piel quemada no interfiere en la observación de la profundidad de las arrugas ya que la contracción de la piel nos orienta para saber si requiere de otra pasada o no).

    Aplicando el láser con estas energías y respetando las unidades estéticas para su aplicación no hemos visto diferencias en la textura, coloración de la piel o bordes por el cambio de Erbium a C02. Por el contrario el eritema y los cambios de la pigmentación por el proceso cicatrizal desaparecen al mismo tiempo en un lapso de 2 a 3 semanas en tonos de piel 3, 4, y 5. (9, 10,12) El procedimiento es efectuado en 3 horas pudiendo ser ambulatorio si así es deseado.

    Una vez finalizado el procedimiento aplicamos por 48 hrs. Un vendaje oclusivo con piel cultivada (Epifast). El paciente aplica una crema a base de petrolato diariamente. Cada tercer día realizamos vaporizaciones de oxigeno, Vitamina a y e y mometasona por 2 semanas en forma expuesta. Si el edema es importante colocamos al paciente en la cámara hiperbárica por 10 días seguidos durante una hora por día. Al recibir el oxigeno a presión hemos visto una reducción importante del edema y eritema favoreciendo la cicatrización.  A partir de la tercera semana el uso de cremas humectantes y protector solar inicia manteniéndose durante 12 semanas. Hay que recordar que las cremas grasosas y la hidratación de la piel favorecen la desaparición del eritema. Es importante hacer mención que la hiperpigmentación pos aplicación de láser abrasivo se manifiesta con mayor frecuencia a partir de la tercera semana, esto es debido a la maduración del melanocito. Si son pieles obscuras (empleamos la hidroquinona al 2 % en forma preventiva a partir de la tercera o cuarta semana, dependiendo del eritema que presente el paciente, empleándola diario o cada tercer día).

    Con la combinación de ambas técnicas los resultados son altamente satisfactorios y la recuperación en un solo procedimiento quirúrgico permite corregir la piel laxa, arrugas y foto daño al mismo tiempo. El paciente a los 30 días puede reanudar sus actividades laborales incluyendo ejercicio, maquillaje y reuniones sociales. En tonos de pieles 4 y 5 un eritema leve puede persistir hasta por 4 semanas más.

    Paciente-76-años.-pre-post

    Tabla I.  Rejuvenecimiento facial y láser abrasivo de Erbium: Yag
    Clasificación de Fitz Patrick
    Tono 4 51 casos
    Tono 5 17 casos
    Tono 6 5 casos
    Total 37 casos

    Tabla II.  Rejuvenecimiento facial y láser abrasivo de Erbium: Yag
    Ritidos 37 casos
    Hiperpigmentación 15 casos
    Fotorejuvenecimiento 9 casos
    Cicatrices de acné 7 casos
    Cicatrices post traumáticas 5 casos
    TOTAL 73 casos
    Tabla III.  Rejuvenecimiento facial y láser abrasivo de Erbium: Yag
    Femenino 61 casos
    Masculino 12 casos
    Total 73 casos

    COMPLICACIONES

    Las complicaciones más frecuentes que hemos visto son eritema post inflamatorio en tonos de piel 5 – 6  que ha desparecido con el tiempo, 3 casos. Necrosis parcial del colgajo quirúrgico (2 cm. de diámetro) en 2 casos, donde se corrigió la cicatriz posteriormente. Cabe aclarar que las pacientes tenían las siguientes características de piel: tono 4, secas, finas y eran fumadoras.

    En ningún caso hemos visto infecciones virales como el herpes o bacterianas, manejamos antibacterianos post quirúrgicos por un plazo de 10 días y evitamos la exposición al sol y/o calor en forma estricta durante 2 a 3 semanas.

    Un caso ha presentado hipo pigmentación de la zona PRE auricular derecha (zona de la cicatriz), retirándose  posteriormente la mancha en forma quirúrgica. Veinte casos de hiperpigmentación por áreas hemos tenido dándoseles tratamiento blanqueador  con hidroquinona al 2 o 4 % según sea necesario y protector solar durante 12 semanas.

    CONCLUSIONES

    El empleo de la formula de Klein nos ayuda a realizar un decolamiento en forma mas sencilla evitando el sangrado gracias a la combinación de medicamentos que se infiltran. Consideramos que la técnica transconjuntival tiene mayores ventajas que la técnica externa ya que permite no cortar al músculo orbicular que de por sí sufre cambios anatómicos con el paso de los años favoreciendo el ojo redondo, cambios en la expresión de la mirada, la esclera aparente, etc.

    Hemos visto que con el empleo de ambas técnicas el resultado obtenido por el paciente es mucho mejor que si realizamos los procedimientos en forma separada, además que la recuperación lleva menos tiempo. Los cambios de textura y coloración de la piel en promedio toman 20 días para lucir más suaves y jóvenes. Es posible y recomendado realizar estos procedimientos con la aplicación de rellenos, implantes faciales o conjuntamente con cirugía endoscópica frontal o coronal y la evaporación de piel con láser sin ninguna complicación, la energía empleada en el láser  de Erbium: Yag son Rate 10, Fluence 14, spot 3 y de C02 a power 2 o 3 watts y un pulso de 0.50. (6, 8,10) No empleamos el scanner debido a que produce hiperpigmentación de la piel (El scanner del Derma K inicia y termina su recorrido en el centro no en los extremos como otros, debido a esto en el centro existe una doble aplicación de energía por lo que el riesgo de hiperpigmentación es mayor). El láser remueve el agua de las capas superficiales de la piel por medio de evaporación; por lo que es importante saber la cantidad de energía que estamos empleando para poder controlar la profundidad y evitar daños permanentes en la piel. Recuerden que el C02 actúa en las capas superficiales de la piel mientras que el Láser Erbium; Yag llega más a las capas profundas. Con el empleo de ambas energías en forma simultánea tenemos un mejor control del calentamiento creado en los tejidos durante el procedimiento de rejuvenecimiento de la piel ya que evitamos evaporar toda el agua de la piel y limitamos la profundidad de la luz a las estructuras profundas de la piel. El empleo de la combinación de Erbium: Yag y C02 simultáneamente permite borrar las arrugas de la frente, entrecejo, patas de gallo, canto interno del ojo, nariz, peri bucales y mejillas, con menor daño térmico. En algunas de estas zonas en ocasiones realizamos 2 o 3 pasadas para lograr el resultado esperado. Este procedimiento puede ser realizado en cualquier época del año incluyendo el verano en lugares donde los cambios climáticos no son extremos sobre todo en los meses de calor.

    REFERENCIAS

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    2.- Arellano AH, Arellano FO, Fernandez de Lara E. CO2 láser skin resurfacing and facelift in the same surgical procedure. 9th International Symposium on Cosmetic láser Surgery. Las Vegas U.S.A. Abstract. 2000.
    3.- Arellano AH. CO2 láser skin resurfacing and facelift in the same surgical procedure.  Journal  Cutaneous Láser Therapy  2000; 2:104
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